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  Nome completo


Nome para o crachá


Especialidade


CRM/CRO/CRMVCRF


Endereço


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Cidade



Estado


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Fone residencial


Fone comercial


Celular
   

  Sócio:
AMHPR-AFHPR-AMHB-ABFH-AMHVB-ABCDH

   

  Meio de locomoção:

   

  *Translado Curitiba-Itajaí-Curitiba (opcional):



(Valor do Translado R$ 45,00 - por pessoa)
   

  Especifique o grupo de Discussão de Casos Clínicos que deseja participar:



*Número de participantes nos grupos é limitado e será considerado a preferêmcia pela ordem de chagada das inscrições.